Fraud Mengancam JKN

Dikutip dari WA dr.Hendrayani pada grup Puskesmas Batua 24/02/2017

Ada yang  menarik di mdia on line  Tempo.Co hari Rabu 22 Februari 2017,  dengan judul: Ada indikasi kecurangan klaim BPJS, KPK bentuk Satgas. KPK menyatakan “ada dugaan kecurangan dalam 175 ribu klaim pada rumah sakit   atau BPJS senilai Rp. 400 milyar selama 2015.”-Sekarang ada sekitar  1 juta klaim  yang terdeteksi-”.  Kata Deputi Bidang Pencegahan  Komisi Pemberantasan Korupsi  Pahala Nainggolan di KPK.  Rabu 22 Februari 2017.

Untuk itu KPK, mengajak Menkes,  membuat Satuan Tugas Pencegahan Fraud di JKN, dengan melibatkan Kemenkes, BPJS Kesehatan dan KPK.  Intinya pada tahun 2017 ini, KPK menugaskan Inspektorat Kemenkes menganalisis  data 1 juta terdeteksi fraud, selanjutnya akan diverifikasi dilapangan , sehingga nantinya akan terlihat penyebabnya. Untuk selanjutnya akan diperbaiki sistemnya.  Sistem yang terbangun itu tentunya terintegrasi dan dapat mendeteksi dan memverifikasi dengan satuan internal BPJS Kesehatan.

Tahun 2018, KPK memberikaNn -early warning-, akan mulai menindaklanjuti  fraud-fraud yang terdeteksi dan terbukti.  Antara lain dengan memperbaiki  klaim yang terbukti fraud,  KPK merencanakan menyelesaikan fraud ini secara perdata , dengan memberikan sanksi denda kepada rumahsakit sesuai nilai fraud yang dilakukannya. Tentunya klausul tersebut akan tercantum dalam Perjanjian Kerjasama antara Faskes dan BPJS Kesehatan. Dan tidak tertutup kemungkinan tim Satgas mengajak kerjasama dengan Kejaksaan.

Pemahaman fraud

Fraud menurut Merriam Webster Online Dictioary adalah : sebuah tindakan criminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur  untuk mengambil keuntungan dari orang lain.

Dalam konteks JKN yang diselenggarakan olewh BPJS Kesehatan, fraud secara khusus dapat dipahami sebagai suatu tindakan yang dilakukan secara sengaja untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya sehingga merugikan Negara sebagai penyelenggara dan penyandang dana (peserta) system JKN.

Fraud bisa terjadi diberbagai bidang kegiatan bisnis, pelayanan, public service, diseluruh dunia, dan khusus  bidang asuransi kesehatan, di Negara-negara majupun dapat juga terjadi fraud, antara 2 – 5% dari total biaya pelayanan kesehatan.

Dari media online yang kami –tracing-, dan dengan apa yang terjadi di pelayanan JKN, selama periode mulai diluncurkannya JKN  1 Januari 2014,  ada 10 tindakan yang diduga fraud, sedangan pihak KPK sejak 2014  sudah mendeteksi ada 6 pintu masuk terjadinya fraud dalam JKN di fasilitas kesehatan. 1) Up coding; berusaha membuat kode diagnose dan tindakan dan pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari yang sebenarnya dikerjakan di instittusi faskes . contoh sesorang penderita Diabetes Mellitus tipe 2 tanpa komplikasi, di coding dengan komplikasi neuropatik. 2). Phantom Billing; bagian penagihan di institusi faskes membuat suatu tagihan ke pihak penyelenggara JKN dari suatu tagihan yang tidak ada pelayanannya. 3). Inflated Bills: suatu tindakan membuat tagihan dari suatu pelayanan di RS menjadi lebih tinggi dari yang seharusnya. 4) Service unbundling or fragmentation: yaitu suatu tindakan yang sengaja melakukan pelayanan tidak langsung secara keseluruhan tetapi dibuat beberapa kali pelayanan, contohnya : pasang pen tiga buah pada tindakan operasi patah tulang, dipasang 2 pen dulu selama masa rawat inap pertama, dan pen yang lain dipasang kemudian pada periode perawatan berikutnya. 5) Standard of Care: suatu tindakan yang berusaha untuk memberikan pelayanan dengan menyesuaikan dari tariff INA-CBGs yang ada, sehingga dikawatirkan cenderung menurunkan kualitas dan standar pelayanan yang diberikan. 6) Cancelled service: melakukan penagihan atas tindakan pelayanan yang dibatalkan. 7) No Medical Value : melakukan pelayanan kesehatan yang tidak memberikan manfaat untuk pemeriksaan dan penataaksanaan pasien. Contoh: pemeriksaan penunjang yang tidak dipelukan. 8) Unnecessary  treatment: melakukan suatu pengobatan atau memberikan suatu layanan kesehatan yang tidak dibutuhkan dan tidak diperlukan oleh pasien. 9) Lengh of Stay: melakukan perpanjangan masa rawat di faskes, biasanya diruangan ICU dengan ventilator kurang dari 36 jam  tapi masa rawat inapnya dibuat lebih lama lebih 72 jam agar mendapatkan tariff yang lebih tinggi. 10) Keystroke Mistake: kesalahan yang dilakukan dengan sengaja dalam penginputan penagihan pasien  dalam system tariff untuk mencapai penggantian tariff yang lebih tinggi.

Kesepuluh peluang fraud tersebut, memang ada yang sudah terkendali dengan adanya verikasi yang dilakukan oleh verifikator BPJS Kesehatan, tetapi  masih   banyak juga modus yang tidak terjangkau oleh verifikator karena akses data yang terbatas.

Saat sekarang ini, fraud yang banyak dikeluhkan oleh peserta di FKTL (RS), adalah penuhnya tempag tidur rawat inap untuk peserta BPJS Kesehatan, tetapi kalau untuk Pasien umum tempat tidur tersedia. Demikian juga penawaran untuk naik kekelas VIP seara halus karena kelas 1 dan kelas 2  penuh. Sedangkan haknya di kelas 1 atau kelas 2. Konsekwensinya ada penambahan biaya karena  naik ke kelas VIP.  Padahal kelas 1 ada yang tidak terisi. Ini biasanya “mainan” petugas Rumah Sakit. Belum lagi persoalan obat yang tidak tersedia di instalasi farmasi, sehingga pasien disuruh beli obat sendiri diluar. Fraud di Apotik  dan distributor yang melayani RS dalam  JKN, adalah tidak tersedia atau terbatasnya obat-obat yang masuk daftar -e-catalog- dengan harga yang telah dibandrol, tetapi jika dengan harga HET , obatnya tersedia. *Pihak distributor obat (PBF), melakukan fraud yang berjanji menyediakan obat sesuai penawaran -e- catalog- dengan harga kompetitif, tetapi setelah menang tender, obatnya tidak tersedia dijalur distribusi dengan berbagai alasan.

Sebenarnya pihak KPK sudah melakukan penelitian sejak tahun 2013 – 2014, terkait potensi moral hazard dan fraud dalam penyelenggarakan JKN. Saya sebagai Ketua DJSN, bersama Kemenkes  dan BPJS Kesehatan, pada tahun 2014 sudah pernah dundang rapat di Kantor KPK  untuk mendengarkan hasil kajian / penelitian KPK, dan memberikan -early warning- adanya 6 pintu masuk peluang terjadinya fraud dala  JKN. Dan pihak terkait sudah dimintakan untuk membuat “*Rencana Aksi*” pencegahannya.

Dalam rangka Rencana Aksi tersebut, Kemenkes telah menerbitkan Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan pada SJSN. Pihak BPJS Kesehatan juga waktu itu sudah membentuk unit manajemen resiko dan internal audit, serta merekrut ribuan verifikator (sebahagian besar dokter), untuk melaksanakan verifikasi klaim RS yang mencakup 1700 RS yang bekerjasama dengan BPJS. Pihak DJSN juga tidak mau kalah, memfokuskan tugas Monitoringnya pada sentrap-sentra pelayanan JKN yang potensi terjadinya fraud.  Termasuk *quick respons  atas masuknya surat laporan pengaduan dari RS ke DJSN  Kasus yang menarik adanya pengaduan dari dokterp-dokter di salah satu RS  di Sumatera kepada Presiden, bahwa sudah 8 bulan remunerasi INA-CBGs  tidak diberikan kepada para dokter yang melakukan pelayanan. Dananya yang cukup besar tersebut dan terus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan setempat “ditahan” oleh Direktur RS yang seorang dokter spesialis. Alasannya sederhana, karena harus diatur dengan Perda, dan dengan persentase yang minimalis.

Atas disposisi surat Mensekneg untuk menyelesaikan, selaku Ketua DJSN, saya datang ke RS, rapat dengan seluruh dokter spesialis dan direktur RS, untuk mengetahui duduk persoalan. Setelah mendengarkan dari kedua belah pihak disepakati bahwa persoalan akan diselesaikan dalam waktu 1 bulan untuk dibayarkjan  remunerasinya dengan  standar sesuai dengan yang sudah berjalan di RS-RS lainnya. Ternyata setelah 1 bulan tidak selesai juga dan pihak BPJS Kesehatan diminta untuk menghentikan pembayaran berikutnya, tapi pihak BPJS Kesehatan setempat tidak berani. Akhirnya kalau saya tidak salah langkah yang kami tempuh waktu itu adalah menyurati BPKP untuk mengaudit RS tersebut.

Momentum Kemenkes,  DJSN dan BPJS Kesehatan.

Langkah KPK yang mengajak Kemenkes, BPJS  untuk membentuk Satgas  merupakan suatu upaya yang perlu kita hargai. Sebagai langkah pencegahan harus direspons dengan cepat dan serius, oleh semau stakeholder yang terkait. Persoalan akan menjadi rumit dan akan ada “korban” kalau sampai pada tahap tindakan/represif. Rumah sakit akan banyak yang bangkrut kalau di denda karena melakukan fraud, dan belum lagi kalau RS nya teriak, koq kami saja yang jadi korban, dipanggilnya teman-temannya yang lain yang turut menikmati hasil fraud. Maka gerbong “korban” akan semakin panjang.

Sebaiknya juga KPK mengajak DJSN untuk masuk dalam Satgas, karena tugas utamanya melakukan MONITORING DAN EVALUASI penyelenggaraan BPJS, sangat bersentuhan dan berkaitan dengan Satgas yang dibentuk tersebut. Apalagi dari awal KPK sudah sering melibatkan DJSN dalam berbagai langkah kebijakan untuk mencegah fraud.

BPJS Kesehatan, tentu akan merasakan berkurangnya beban yang dipikul selama ini, dengan berbagai “tudingan” yang ditujukan kepadanya, mulai dari soal kepesertaan, pelayanan,  iuran, dari semua penjuru, seolah-olah persoalan JKN  seluruhnya menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan. Dengan Satgas ini, moementum yang tepat pihak BPJS Kesehatan buka-bukaan atas berbagai masalah yang  dihadapi dengan transparan, beberkan data yang akurat, sehingga jelas dimana simpul persoalannya dan siapa yang paling bertanggungjawab menyelesaikannya.

Tentunya dasar berpijaknya  harus dipahami bersama, mulai dari UU Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tipikor, UU Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara, UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, UU Nomor 40 tentang SJSN, UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, UU Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, dan berbagai peraturan pelaksanaan sebagai turunannya berupa PP, Perpres, Permenkes, yang secara spesifik sudah mengatur dan memberikan pedoman dan teknik pelaksanaan bagaimana program kesehatan diselenggarakan oleh berbagai pihak yang terkait.  BPJS Kesehatan juga dalam hal tertentu dalam UU BPJS, diberikan mendat untuk membuat Peraturan BPJS agar pelaksanaan JKN berjalan optimal.  DJSN  juga sudah menerbitkan Peraturan DJSN berupa Pedoman Monitoring dan Evaluasi SJSN, dan pedoman lainnya.

Pihak Kemenkes juga tentunya diharapkan dengan adanya Satgas ini, dimanfaatkan untuk perbaikan disemua jaringan pelayanan kesehatan yang menurut UU Kesehatan, UU Tenaga kesehatan dan UU Rumah Sakit menjadi tanggungjawab yang diamanahkan kepada Kemenkes.  Kesepahaman yang sama yang dibangun oleh Kemenkes, BPJS Kesehatan, DJSN dan KPK untuk  meluruskan yang bengkok,  memperbaiki yang salah, dengan etos kerja yang tinggi, dan komitmen yang kuat dan berintegritas, mudah-mudahan tidak ada yang jadi  “pesakitan”. Amiin YRA.

Cibubur, 24 Februari 2017

Chazali H.Situmrang/Dosen FISIP-UNAS – Ketua DJSN 2011 – 2015

Add a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *